茂县落实“五个坚持”织牢医保基金安全网

今年以来，茂县持续坚持以人民为中心，紧盯医保基金安全这一关键点，坚持五项工作措施，织牢医保基金安全监管网。

坚持宣传教育常态化。依托“3.5”、4月集中宣传月、民族团结进步宣传月、“12.4”等重点时段开展参保、电子医保凭证申领、医保报销、打击欺诈骗保等政策性群众宣传活动；通过“微网实格”及老年协会下乡宣传等方式将医保政策送下乡，送到村；开展职工“你来讲，我来学”业务培训。截至目前，制作并发放宣传资料3500份，宣传海报310张，循环播放宣传视频6个，开展送医保政策下乡活动7次。

坚持规范管理制度化。与全县62家医药机构及时签订定点服务协议，规范“两定点”医药机构服务行为；建立打击欺诈骗保专项治理联席会议制度，明确联席成员单位职能职责，强化与11个部门的联动配合。建立健全欺诈骗保典型案例曝光和奖励举报机制，引导社会监督与医保监管形成良性互动。截至目前，已组织召开打击欺诈骗保成员单位联席会议2次，集中学习相关条例法规2次，研究讨论涉嫌欺诈骗保事项2个，研究同意移交公安机关线索1个。

坚持督促检查全覆盖。在62家协议医药机构完成自查自纠的基础上，组建规范使用医保基金自查自纠督查工作组，重点对医保基金使用与管理、内控制度建设与实施等方面进行督促检查，建立问题台账，并要求相关医药机构限期完成整改。截至目前，我县开展医药机构自查自纠2次、县级专项督查2次、州级专项检查1次，省级飞行检查1次。发现6家医药机构不同程度存在超标准收费、多计费、重复收费等问题，核查出违规金额97.76万元。依据定点医药机构服务协议书追回违规本金及违约金共计97.76万元，其中：追回基金本金97.76万元，收取违约金81.79万元。

坚持稽查稽核重点化。稽查稽核县内外因外伤住院情况，通过实地核查、电话、函告方式核实患者住院原因及情况的真伪性，并在所在村进行公示，公示期满在确认相关资料信息准确无误后，按照基本医疗保险结算经办流程纳入报销范围予以结算支付，确保医保基金安全运行。今年稽核医保信息8条，不纳入医保报销范围信息0条，符合报销条件信息8条。

坚持医保监管智能化。充分运用医保智能审核系统、医保监控系统等信息化手段，对医疗服务行为、医保基金运行情况等进行筛选、分析，努力实现医保基金使用全流程监管。通过大数据对基金使用进行定期分析，将分析情况反馈各医药机构，并采取上门督导、发送提醒函等方式及时提醒整改基金不规范使用情况，做到“早发现，早干预”，运用药品进销存管理系统，动态掌握定点零售药店药品耗材信息，通过医保结算数据比对，及时发现药品耗材在流通过程中的串换、虚记等疑点问题，促进医药机构自我规范。（医疗保障局）